上海医疗保险范围（上海医保保障范围）
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上海市大病医保政策
2017年上海大病医疗保险最新政策
一、上海大病医疗保险适用范围
参加上海市城镇居民基本医疗保险、享受居民大病保险待遇的参保人员适用本通知(以下简称“参保居民”)。
二、居民大病保险的经办机构
(一)市医疗保险事业管理中心(以下简称市医保中心)受市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)(以下简称市人社局(市医保办))委托，通过市政府采购中心进行公开招标，确定承办居民大病保险的商业保险机构;并由市医保中心与商业保险机构签订居民大病保险委托合同，采用购买服务的方式实施居民大病保险。
(二)参保居民首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险医疗费用报销的定点经办机构;一旦选定，年度内原则上不要更改。
三、居民大病保险的保障待遇
(一)根据《试行办法》的规定，居民大病保险包括重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)。
2015年9月1日起，上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并纳入居民大病保险范围。
(二)参保居民患上述大病，在上海市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合上海市基本医疗保险规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。其中，参保居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分。
(三)居民大病保险的支付范围、审核管理等参照上海市职工基本医疗保险门诊大病的有关规定。
四、居民大病保险的报销材料
(一)参保居民(不含高等院校在校学生)申请办理居民大病保险报销手续时，应当提供以下材料：
1.身份证(未领取身份证的提供其他有效身份证件)、《社会保障卡》(或《社会保障卡(医疗保险专用)》);
2.符合上海市医疗保险规定的医疗费用收据或上海市城镇居民基本医疗保险报销结算单;
3.门急诊病历、出院小结、费用明细清单等有关资料;
4.年度首次申请时需提供与社区卫生服务中心或社区家庭医生建立签约服务关系的协议书;
5.如果委托他人办理报销事宜，被委托人在提供上述资料的同时，还应当提供被委托人的身份证。
(二)高等院校在校学生申请办理居民大病保险报销手续时，应当提供以下材料：
1.身份证(未领取身份证的提供其他有效身份证件)、学生证;
2.医疗保障住院结算凭证;
3.符合上海市医疗保险规定的医疗费用收据或上海市城镇居民基本医疗保险报销结算单;
4.门急诊病历、出院小结、费用明细清单等有关资料;
5.如果委托他人办理报销事宜，被委托人在提供上述资料的同时，还必须提供被委托人的身份证。
五、居民大病保险的报销流程
(一)参保居民发生大病医疗费用后，应在医疗费用收据开具之日起的六个月内到本人选定的商业保险机构申请报销大病医疗费用，并提供相应的材料。
(二)商业保险机构受理申请后，按照上海市居民大病保险的有关规定对医疗费用进行审核。
(三)商业保险机构在5个工作日内完成申报医疗费用的审核、结算及报销款支付。报销款的支付原则上采用银行卡的形式。
六、居民大病保险的费用结算与拨付
(一)医疗费用的结算
1.商业保险机构应按月汇总居民大病保险报销费用，填写费用结算表和结算申报表，生成计算机数据库数据。
2.商业保险机构于每月的1日至10日，持上月医疗费用结算表、结算申报表以及计算机数据库数据，向市医保中心申请结算。
3.市医保中心根据上海市城镇居民基本医疗保险的有关规定，对商业保险机构申报结算费用进行审核，经审核不符合规定的费用不予支付;符合规定的费用在每月月底前予以拨付。
(二)服务费用的结算
商业保险机构根据全年考核后的实际报销情况，于次年第一季度填报上海市城镇居民大病保险服务费用拨付结算申请表，经市医保中心进行审核后，在10个工作日内向其拨付服务费用。
(三)上述用于购买居民大病保险的资金，按照财政部、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》(财社〔2013〕36号)的规定，从城镇居民基本医疗保险基金中列支。
(四)市医保中心负责制定居民大病保险经办考核办法，对商业保险机构承办居民大病保险进行日常考核与年度考核;考核结果与服务费用的结算挂钩。
七、其他
(一)参保居民申请享受居民大病保险待遇的，应同时符合享受上海市城镇居民基本医疗保险待遇条件。
(二)商业保险机构受理居民大病保险报销申请的启动时间为2015年1月30日。
(三)本通知自2015年1月30日起实施，有效期至2016年12月31日。
对2014年7月1日至本文件实施之日期间发生的费用，符合上海市居民大病保险范围的，可按本文件规定报销。
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上海大学生居民医保报销范围
上海医疗保险办理指南
报销比例
参保人员门诊急诊
参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生上海医疗保险范围的医疗费用设起付标准上海医疗保险范围，一年内医疗费用累计超过起付标准上海医疗保险范围的部分上海医疗保险范围，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
起付标准为：
60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;
超过18周岁、不满60周岁人员为500元。
城乡居民医保基金支付比例为：
在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊上海医疗保险范围的，支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。
参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。
参保人员住院
对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用，设起付标准。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
起付标准为：
一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
城乡居民医保基金支付比例为：
60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;
60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。
报销范围
1在职员工
在职职工每个月工资的2%(单位11%)缴纳医保。看门急诊时，需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自负金额为1500元。
在职职工住院
如需住院治疗，只要交了医疗保险，大部分医药费可以由医疗保险承担。
首先自负1500元的起付线费用，超过起付线的费用可以由医疗保险按比例报销。如果超过最高支付限额的部分，还可以由附加基金按比例支付。
2退休人员
3非在职退休人员
4大学生
更详细资讯：2016上海最新医保政策上海医疗保险报销标准和范围大全
不予报销的情况：
根据《社会保险法》的规定，下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。
报销条件
1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)
2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”
3、资料完备
报销材料
门急诊医疗费报销
申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。
留院观察费用报销
申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件。
门诊大病医疗费零星报销
申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。
委托他人报销
参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。
报销地点
浦东新区医疗保险事务中心
地址：浦东新区张杨路3059号
电话：(021)50353961
闵行区医疗保险事务中心
地址：闵行区水清路530-546号(近报春...
电话：(021)54135063
长宁医保中心
地址：长宁区武夷路702号
电话：021-52065400
徐汇区医保事务中心
地址：南宁路999号
上海市浦东新区医疗保险事务分中心
地址：浦东新区洪山路168号(近浦东南路)
电话:021-50567061
电话:021-64164870
上海市黄浦区医疗保险事务中心
地址：黄浦区南苏州路343号华隆大厦1楼(近四川中路)
电话:021-63215132
普陀区医疗保险事务中心
地址：大渡河路1711号
电话:021-52804754
虹口区医疗保险事务中心-
地址：赤峰路352-356号
电话:021-55888140
杨浦区医疗保险事务中心
地址：杨浦区兰州路1118号
电话:021-65890960
上海市医保中心
地址：康定路805-807
电话:021-62554838
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上海医保卡如何使用范围
参保职工在定点医院上海医疗保险范围，药店就医购药时，可凭密码在POS机上刷卡使用，但无法提取现金或进行转帐使用。医保卡可以用于平时到定点医药店购药，也可以用于门诊，支付住院个人承担上海医疗保险范围的部分。而上海医保卡使用范围则规定，参加医疗保险的职工看病，是应当到当地医疗保险定点医院就诊的，但不是在任何一家医院都可以看病。定点药店原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。如果是在医保定点医疗机构门诊、急诊看病挂号、住院办理出入院手续时，需出示医保卡，在医保定点医疗机构交费结帐或到医保定点零售药店配药、买药时，需凭医疗保险卡交费结帐;当卡中的金额不足支付时，您需用现金补足，不得透支。个人具体的医疗保险金额，很多地方都可以像广州医保卡余额查询方式一样，在网络、电话和办事机构进行查询。参保人员当天确需再次配购药品的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。参保人员当天配购药品超过两次的(不含两次)，计算机系统将停止该参保人员凭社保卡或医保卡在定点药店的划卡结算功能，次日重新恢复。除此以外，还有六项使用医保卡的情况需要格外注意上海医疗保险范围：第一、正常情况下，患病需要住院时，拿上医保卡、病历本到自己的定点医院，即可用医保卡结算。也就是自费部分自己交，报销部分医保中心和医院结算。第二、如果由自己的定点医院转到二级或三级医院的，用医保卡结算，同上。第三、病情危急，在非自己的定点医院住院抢救的，5日内到医保中心办理急诊抢救病种认定，认定属于急诊抢救病种后，即可用医保卡在抢救医院结算。第四、转外地治疗的，经医院、医保中心同意，办理转诊手续。外地发生费用先个人自费结算，诊治结束后，备齐资料经社区劳动保障工作站报销。第五、做了特殊规定病种(癌症、尿毒症、器官移植)认定的，住院时同上用医保卡结算。门诊治疗拿药时，仍然使用医保卡，先个人自费结算，自己结算的票据本年度内经社区劳动保障工作站报销。第六、有一种特殊情况，就是需要做白内障超声乳化人工晶体置入的，自选一家有能力的医院(不一定是自己的定点医院)。不用住院，直接门诊手术，仍然使用医保卡，先个人自费结算，诊治结束后，经社区劳动保障工作站报销医疗保险。
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上海少儿居民医保参保范围
上海城乡居民医保可参保对象中，有具有本市户籍的中小学生和婴幼儿，具体的人群划分如下：
具有本市户籍的18周岁以下人员，其中包括：具有本市户籍的“外来媳妇（女婿）”的婚前子女或离异后归其抚养的子女；本市户籍在外省市或国外就读的学生；辅读学校的在册、在籍学生；具有本市户籍的18至20周岁的在各类中等学校就读的在册在籍学生（包括20周岁以上）；持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员；在本市就读和在外省市就读的复读生。
本市引进人才的子女中，持有《上海市居住证》（包括持《B类居住证》人员子女）的18周岁以下人员以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。
本市户籍人员与本市城镇“集体户口”人员的外省市户籍子女，已在本市就读尚未报入本市户籍的中小学生和婴幼儿。
上海医保中心手术报销范围
（一）报销范围上海医疗保险范围：参保人员在个人选择上海医疗保险范围的医疗保险定点医院或专科医院上海医疗保险范围，中医医院和A类医院发生上海医疗保险范围的住院费用；
（二）报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元上海医疗保险范围，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%；
（三）就医管理：就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围；
（四）报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"
