儿科出院随访记录内容（儿科随访内容及结果）
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患者随访是啥
患者随访业务内容儿科出院随访记录内容：针对出院患者， 基于医师对患者儿科出院随访记录内容的疾病诊断，为医师提供一个患者随访定制平台，由医师具体设定不通患者儿科出院随访记录内容的随访内容，包括何时回院进行复查，需要复查哪些内容，疾病康复过程中的注意事项等。如需儿科出院随访记录内容了解，可致电10086。
0-6岁儿童健康管理服务规范中婴幼儿健康管理的内容有哪些
（一）新生儿家庭访视
新生儿出院后1周内儿科出院随访记录内容，医务人员到新生儿家中进行儿科出院随访记录内容，同时进行产后访视。儿科出院随访记录内容了解出生时情况、预防接种情况儿科出院随访记录内容，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境儿科出院随访记录内容，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。
（二）新生儿满月健康管理
新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。
（三）婴幼儿健康管理
满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
（四）学龄前儿童健康管理
为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
（五）健康问题处理
对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。
什么叫随访？有什么意义?
随访是指医院对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。
随访的意义是通过随访可以提高医院医前及医后服务水平，同时方便医生对病人进行跟踪观察，掌握第一手资料以进行统计分析、积累经验，同时也有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务水平的提高，从而更好地为患者服务。
院级随访是对医院服务质量和满意度的整体调查，整理出院患者的意见及建议，进而提高医院的服务水平。科室级随访是对具体科室和医师的满意度调查，包括医疗服务、医疗环境、医师和护士的医务水平等方面，形成对具体科室的意见反馈。
扩展资料：
医生对病人进行定期的问诊，无论是电话还是当面问诊成为随访，随访是医生的一个重要工作，无论哪一个科的医生，都必须要通过随访来进一步的了解患者在治疗过程中疾病的发展情况，是把握药物对疾病治疗作用以及副反应的重要举措，没有随访就没有医生的成长，也是对患者极不负责任的。
患者看完病，要及时的观察患者的疗效，来检验自己的诊断过程中是否有不当之处，有些患者病情复杂，汇报病史时有遗漏，可能令医疗判断存在缺陷，比如间质性肺病，有很多情况下并不是肺本身的原因，而是全身性疾病影响到了肺导致的，特别是风湿免疫性疾病，在导致间质性肺病的初期不一定有明显的风湿症状，在治疗过程中才会逐渐显现，只有通过随访复查仔细观察才能发现。
参考资料来源：百度百科——随访
手术记录、术后记录的书写 100分
手术记录的书写
手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。其内容包括：
（1）手术日期及时间。
（2）手术前诊断。
（3）手术名称。
（4）手术后诊断。
（5）参加手术的医务人员。
（6）麻醉方法和麻醉人员。
（7）麻醉前用药及术中用药。
（8）手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。
（9）术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
术后记录
（1）手术结束应及时写术后医嘱。
（2）手术者或助手应在手术结束，送病人回病房后，在病程录中写好术后记录（在横行适中位置用红笔标明“术后记录”），方能离开病区。扼要记录术中重要了现及处理情况，术后患者的全身和局部情况，应用何种引流、，引流管处理注意点，术中输血、输液及用药情况，术后麻醉注意事项、体位，血压、脉搏、呼吸测量方法及时间，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等。
出院记录
出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在门诊病历上。
出院记录内容包括：
（1）一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。
（2）住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。
（3）出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
（4）出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。
（5）记录日期、记录者签名。实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。
出院记录包括哪些
出院记录儿科出院随访记录内容，是患者住院诊疗经过儿科出院随访记录内容的小结，便于以后复诊时参考。也叫出院小结。
首先是医院名称...、患者姓名、科别、床号、住院号，再是如下儿科出院随访记录内容：
1、入院、出院日期，住院天数。
2、入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。
3、出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。
4、出院诊断。
5、出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。
6、出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。
扩展资料
门诊病历
1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
2、初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：
①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .
6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
9、法定传染病应注明疫情报告情况。
参考资料来源：百度百科-病历
参考资料来源：百度百科-出院记录
