简述儿科病史询问方法的特点(儿科病历中最具有儿科特点的内容是)
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儿科疾病的特点是什么
儿童疾病的临床表现的特殊性主要集中在小年龄儿童,年幼体弱儿,对疾病的反应差,往往表现体温不升,讷呆,表情淡漠,而且没有明显定位症状和体征。
婴幼儿易患急性感染性疾病,由于免疫功能不完善,感染容易扩散甚至发展成败血症。病情发展快,来势凶险,必须密切观察病情,随时注意病情的细微变化,不轻易放过任何可疑表现。
在诊断方面儿童对病情的表述有困难,而且不准确,认真,必须详细倾听家长陈述病史。全面准确的体格检查,对于儿科的临床诊断非常重要,有时甚至是关键性,发病的年龄和季节以及流行病学史,往往非常有助于某些疾病的诊断。
在不同年龄儿童的校验正常值常不相同,应该特别注意。儿科基本的治疗应该强调综合治疗,不仅要重视对主要基本的治疗,也不可忽视对各类并发症的治疗。
儿科病史采集的注意事项是什么?
儿科病史采集要点
1、 一般内容:姓名_性别_年龄_种族_父母或抚养人的姓名_职业_年龄_文化程度_家庭住址及或其他联系方式_
(年龄采用实际年龄:初生儿应记录分娩时刻,新生儿记录天数,婴儿记录月数,1岁以上记录几岁几个月。如2岁7个月记为27/12岁)
2、主诉(代主诉):用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。主诉不能超过20个字。
3、现病史:包括主要症状、病情发展和诊治经过。要留意以下几点:
1)主要症状要仔细询问,要留意问出症状的特征,有无伴随症状及诱因;
2)有鉴别意义的有关症状包括阴性症状,也要询问并记录在病史中;
3)病后小儿的一般情况,如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;
4)已经做过的检查和结果;
5)已经进行治疗的病人药询问用药的情况,如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4、个人史(3岁以下应具体询问):包括出生史、喂养史、生长发育史,根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
1)出生 史:母孕期的情况;第几天胎第几产,出生体重;分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式,出生是有无窒息或产伤,Apgar评分情况等;疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿,更应具体了解围生期的有关情况。
2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或混合喂养,以何种乳品为主,配制方法,喂哺次数及量,断奶时间,添加辅食的时间、品种及数目,进食及大、小便情况。年长儿还应留意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。
3)生长发育史:常用的生长发育指标有:体重和身高以及增长情况,前囟封闭及乳牙萌出的时间等;发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路;何时会有意识地叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。
5、既往史:包括既往患病史和预防接种史。
1)既往患病史:需具体询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果。应着重了解传染病史,如过往曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿,在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病;认真了解有无药物或食品过敏史,并具体记录,以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例,应对各系统进行系统回顾。
2)预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种,具体次数,有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。
6、家族史:家族中有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者;如有,则应具体了解与患儿接触的情况。父母是否***结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的熟悉等。
病史特点包括哪些内容
现病史:记述患者病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问:
①起病情况与患病的时间。患病时间:从起病到就诊的时间。(年、小时)
②主要症状的特点:主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素。
③病因与诱因:病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。
④病情的发展与演变:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
⑤伴随病状:主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。
⑦病程中的一般情况:如病后的精神、体力状态,食欲、睡眠、大小便。