支气管炎儿科门诊病历（小儿支气管炎门诊病历书写范文）

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• 1、儿科病例范文，儿科病例怎么写？
• 2、儿科病例
• 3、儿科大病历范文？

儿科病例范文，儿科病例怎么写？

你是需要平常的病例书写吗?

入院记录

姓名：李俊， 住址：住上海市**路1220号

性别：男， 病史叙述者：儿母吕一敏，工

年龄：9月， 入院时间：1991年12月6日晨9时

籍贯： 上海籍， 病史记录时间9时40

民族：汉族

主诉：患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天由急诊入院。。

现病史： 患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

出生史及生长发育史：一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

既往史：6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史

家族史及遗传病史：父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。

体格检查

体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。

辅助资料：血象： Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，

粪，尿常规检查未见异常。

X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。

初步诊断

1.支气管肺炎，

2．佝偻病，活动期

医师签名： ××

这是我看了别人的资料后修改的，目前我们的病例书写基本事按此格式进行哦

儿科病例

主诉：发热、咳嗽4天，加重伴皮疹1天

现病史：患儿于入院前3天出现发热症状，体温不详，同时伴随咳嗽、流涕、鼻塞、喷嚏等卡他症状，自服“板蓝根、小儿退热片”，发热减轻但其他症状无明显缓解。入院前1天体温升高，达39度，咳嗽加重，双目充血，伴烦躁、哭闹，无抽搐、昏迷、瞻望等症状。于某私人诊所就诊，诊断为“支气管炎”，给予静滴“青霉素”、肌注“退热药”（具体不详）、口服“美林、急支糖浆”等治疗，后体温降到38℃。入院前半天，发现头面部、胸腹部红色皮疹，原诊所医生怀疑是药物过敏，给予头孢呋辛、地塞米松静滴、肌注抗过敏药（具体不详）等处理，皮疹似减轻。入院前2各半小时，患儿出现高热（具体体温不祥），伴声音嘶哑，咳嗽、气促、拒食、饮食则呛咳，面色发青，遂来院就诊被收入院。

既往史：体健，否认哮喘、肝炎、先天性心脏病等，无传染病接触史及药物过敏史。

个人史：出生于湖南乡村，兄妹4人，排行第3，1个月前来本市。

入院前治疗并无原则不当。

入院诊断：1、发热原因待查：（1）上呼吸道感染；（2）川崎病？；（3）传染性单核细胞增多症？2、急性喉炎；3、贫血、4、粒细胞减少症；

检查：胸部X光片、血尿便常规、心电图、血涂片+异型淋巴细胞+网织红细胞、血沉、CRP等。

治疗：静脉点滴抗菌素、地塞米松或者氢化强的松、大剂量维生素C、电解质液体MG3。

患儿急性喉炎预后良好，但要防备突发喉头水肿窒息，因此请耳鼻喉科会诊。

你的问题比较多，而且偏重于中医和医疗社会管理方面，以上从西医角度分析，可能不是您要的答案。个人兴趣，供您参考！

儿科大病历范文？

入院病历

姓名 李俊

性别 男

年龄9月

籍贯 上海市

民族 汉

亲属姓名 儿母吕一敏

住址 上海哈密路1220号

入院日期 1991—12—6 9：00

病史记录日期 1991—12—6 9：40

病史陈述者 儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。，坐高42．5cm，头围45cm。胸围44crn。

一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。

听诊：心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。

尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3／HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。

小结

李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略

显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（1991—12—7）

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期

初步诊断

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期